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55岁女子得了心脏病,重疾险拒赔:谁让你手术没开胸,法院:20万

2019-09-10 11:22:23 来源:保险聚焦 作者:夏歌 打印 字号:  

  晚饭开吃前,我老公从冰箱里拿出一瓶饮料,一饮而下,我婆婆说:少喝点儿,现在年轻不知道,等你老了病就上头了。我想老人的话总是有一定道理的,随着年龄增大,身体代谢也会减慢,很多疾病也会随之而来,有的人选择配置保险,也有人觉得保险不赔,但很少有人去想为什么有的保险赔,有的不赔呢?

  今天从55岁女子被确诊为心脏病,买的重疾险遭拒赔的案例说起,讲述保险有哪些不赔,避开这些不赔的情况,就是我们能理赔的范围!

  01

  保险案例

  55岁的李女士,身体不适去医院进行检查,结果发现“心脏有杂音”,随后住院接受治疗,在11月份的时候,确诊为心脏病,于是李女士做了“胸腔镜下ASD修复三尖瓣成形术”,进行治疗恢复,手术很成功。

  李女士在出院后,整理资料向保险公司申请理赔,结果得到的是保险公司拒赔的回复,理由是: 李女士做的是“胸腔镜手术”,这种手术没有打开胸腔,不予理赔。于是李女士对保险公司提起诉讼

  02

  案例分析

  李女士很不服气,你们保的是重疾,我得的也是重疾,为什么不赔?原来,李女士做的手术,具有微创、手术创伤小、成本低的特点,不在合同中重疾承保的范围。保险合同中对“心脏瓣膜手术”的“开胸”做了定义,也就是说需要做约定的手术才能理赔,并不是确诊疾病就能赔!

  但是尽管有这样的约定,在实际治疗中,至于是否要开胸,应该由医生根据患者病情和当下的医疗手段来决定,于是一审判决保险公司应当赔付李女士保险金20万元

  03

  保险警示录:重疾险理赔需要注意哪些问题

  保险总是被很多人诟病,但我们还是会选择购买保险以防万一,因为真的当疾病来临的时候,还是能为我们抵挡风雨的。只是很多人对保险不了解,什么能赔什么不能赔?该如何买都不知道,今天列举几个重疾险理赔需要注意的几个地方,以供大家参考

  (1) 等待期

  为防止骗保事件的发生,不同重疾险产品会设置90-180天的等待期,在等待期内出险保险是不赔的

  (2) 理赔分为三种

  很多人以为重疾险保重疾,是确诊即赔,但其实,重疾险理赔分为三种情况:确诊即赔,比如像癌症等;还有是做了固定手术才赔付,比如案例中的做了心脏瓣膜开胸手术才赔;最后是到某种疾病状态才赔,比如终末期肾病等

  (3) 组合型保险理赔

  有的重疾险附加寿险保障,这样的产品虽然花双份的钱,但是在理赔的时候,只赔付一种保额,比如重疾保20万,寿险22万,如果重疾险赔付20万,那么寿险剩2万,而不是约定的22万元,所以也需要注意

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